Lưu lượng máu não (cerebral blood flow :CBF): 50ml\100g\phút, quá trình tự điều chỉnh xảy ra do sự thay đổi kháng lực mạch máu não, dãn mạch khi áp lực máu ngoại vi giãm và co mạch khi áp lực tăng (hiệu ứng Bayliss).

Ở người huyết áp bình thường cơ chế tự điều hòa xảy ra huyết áp trung bình 50 đến 150mmHg (mean arterial pressure –MAP).

MAP= 1/3(Systolic BP + 2( Diastolic BP) )

Cao huyết áp kéo dài dẩn đến sự thay đổi hình thái học thành mạch máu “cửa sổ tự điều hòa “ ở đây nghiêng về hướng áp lực cao hơn, sự giảm lưu lượng máu có thể xảy ra khi áp lực thấp hơn 50 đến 150mmHg.

Áp lực hệ thống, áp lực nội sọ (ICP) và áp lực tưới máu não (cerebral prefusion pressure :CPP) có sự liên kết nhau, CPP = MAP - ICP (mmHg), bình thường CPP là 80 mmHg hay cao hơn, ngưỡng thiếu máu thứ phát < 60 mmHg, CPP và CPF nối kết nhau bằng hiệu ứng Bayliss, CBF vẫn cố định khi huyết áp từ 60-180 mmHg, vì vậy bệnh nhân cao huyết áp trong giờ đầu HATT không hạ thấp hơn 180mmHg.Thời gian đột quỵ cấp (khoảng 7 ngày sau đột quỵ) mất tự điều hòa vùng não thiếu máu gây ra tưới máu não thay đổi theo huyết áp ngoại biên, vùng tổn thương mạch não đã giãn tối đa và không thể đáp ứng giãn tiếp với thách thức hạ áp.

Ở bệnh nhân cao huyết áp mãn tính phản ứng cao huyết áp chắc chắn xảy ra sau đột quỵ và huyết áp sẽ giãm trong tuần đầu ngay cả không điều trị (50% bệnh nhân đột quỵ có tiền căn cao huyết áp) ,những giờ đầu đột quỵ khoảng 70% bệnh nhân có huyết áp170/100 hay cao hơn. Sự tăng huyết áp thoáng qua trong đột quỵ cấp do tăng trương lực adrenergic không cần giải quyết bằng thuốc ,điều trị huyết áp trong những giờ đầu có thể nguy hiểm, ảnh hưởng thuốc thêm vào trên hạ áp tự phát có thể gây huyết áp thấp.

Hạ huyết áp nhanh chóng trong đột quỵ cấp nhiều lý do không được tán thành (1) có thể gây nguy cơ tổn thương mô không hồi phục(2) một giả thuyết khác không chứng minh cho rằng dòng máu ở xa đến mạch máu tắc chậm chạp và như vậy tương lai giãm dòng chảy đưa đến thành lập huyết khối. Tuy nhiên không điều trị cao huyết áp có thể thúc đẩy xuất huyết thứ phát ổ nhồi máu ,phù quanh ổ nhồi máu xấu hơn và dẫn đến bệnh não cao huyết áp, khi nào thì dùng thuốc hạ áp, mục tiêu số huyết áp cần đạt đến vẫn còn nhiều ý kiến.

I. Các nguyên tắc dùng thuốc trong giai đoạn cấp

Dùng thuốc tác dụng ngắn (sodium nitroprusside, labetalol ……..)
Khởi đầu liều thấp
Tránh thuốc làm giãm lưu lượng máu não (propranolol, metoprolol )
Tránh dùng lợi tiểu ngoại trừ suy tim
Định trước thông số, chỉ hạ khiêm tốn, từ từ.Trong khi đặt thông số điều trị cao huyết áp bệnh nhân đột qụy cần nắm cách cho uống thuốc lâu dài, tránh thiếu thận trọng dùng thuốc hạ áp.

II.Mục tiêu huyết áp (Target range)

Mặc dù chưa có nghiên cứu tiền cứu cung cấp đích huyết áp an toàn điều trị trong đột qụy cấp, có dữ liệu cho thấy tăng nguy cơ xuất huyết khi HATTr quá 100 mmHg. Khi HA ở mức cao HA khẩn cấp ,nghi cơ cao xuất huyết có thể dùng nitroprusside hay labetalol liều thấp, ức chế calcium phải dùng thận trọng

Theo SUSAN C FAGAN (Wayne State University, Detroit, Michigan.1997) điều trị cao huyết áp đột qụi cấp

Theo DERK KRIEGER ( Stroke ) điều trị cao huyết áp đột qụi thiếu máu cấp

Phác đồ Heidelberg điều trị huyết áp trong đột qụi cấp

HATT < 220mmHg và HATTr < 120mmHg không điều trị
HATT > 220 mmHg và/hay HATTr >120 mmHg đo nhiều lần Nifedipine 10 mg uống (có thể làm hạ HA nhanh), Urapidil 12,5mg TM, Clonidine 0,075 TDD.
HATTr > 120mmHg, HATT tăng trung bình đo lại nhiều lần Nitroglycerine 5mg TM hay 10mg uống .

III. Các thuốc hạ áp TM khác dùng trong đột qụi cấp
Nicardipine HCl liều 5 -15mg/giờ TM, khởi đầu tác dụng 5-10 phút, thời gian tác dụng 1-4 giờ, tác dụng phụ nhịp tim nhanh, đau đầu, đỏ bừng, viêm tĩnh mạch khu trú chỉ định hầu hết cao huyết áp cấp cứu ngoại trừ suy tim cấp, cẩn thận thiểu năng vành.
Hydralazine HCl 10-20 mg TM, khởi đầu tác dụng 10-20 phút,10-50mg TB khởi đầu tác dụng 20-30 phút, thời gian tác dụng 3-8 giờ, tác dụng phụ nhịp tim nhanh, đỏ bừng, đau đầu, ói, tăng đau ngực. Chỉ định đặc biệt sản giật (eclampsia).

IV. Điều trị cao huyết áp mãn tính bệnh nhân bệnh lý mạch máu não
Hầu hết bệnh nhân chịu đựng được khi giãm từ từ HA TT <140mmHg và HATTr 180mmHg giãm dần đến dưới 160mmHg Tuy nhiên ở bệnh nhân tắc mạch lớn gia tăng nguy cơ giãm tưới máu não ngay cả giãm khiêm tốn và có thể cần duy trì huyết áp cao hơn. Ở bệnh nhân triệu chứng thiếu máu não cách hồi đối mặt với sang thương hẹp mạch máu não, đặc biệt trong động mạch cột sống – thân nền huyết áp ở chuẩn độ triệu chứng thấp nhất (có lẽ 16/9). Bệnh nhân cao HA thường kết hợp bênh lýkhác như tiểu đường, nhồi máu cơ tim, suy tim, bệnh mạch máu ngoại biên cần xem xét khi dùng thuốc hạ áp. Điều trị huyết áp ở người lớn tuổi
- Khởi đầu liều thấp hơn bình thường
- Chuẩn độ khoảng thời gian dài hơn thông thường
- Kiểm soát huyết áp tư thế khi đứng, nằm phát hiện hạ áp tư thế
Các thuốc hạ áp thích hợp khi có bệnh đi kèm

+ thích hợp
++ thích hợp nhiều
Các thuốc tránh dùng điều trị lâu dài khi có bệnh kết hợp

BS Phan Văn Mừng- Khoa Nội Thần kinh (internet)