1,TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tiến triển:

Đái tháo đường týp 2 là một bệnh tiến triển tịnh tiến. Những biến chứng của bệnh luôn phát triển theo thời gian mắc bệnh.

Biến chứng:

a) Biến chứng cấp tính:

– Hôn mê nhiễm toan ceton

– Hạ glucose máu

– Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton

– Hôn mê nhiễm toan Lactic

– Các bệnh nhiễm trùng cấp.

* Hôn mê nhiễm toan-ceton:

Là một biến chứng nguy hiểm tức thời đến tính mạng người bệnh, nguyên nhân là do thiếu insulin đã gây ra những rối loạn nặng nề trong chuyển hóa protein; lipid và carbonhydrate. Đây là một cấp cứu nội khoa cần phải được theo dõi tại các khoa điều trị tích cực.

Yếu tố thuận lợi:

Nhiễm toan ceton nhiều khi xảy ra không rõ nguyên nhân, nhưng sẽ dễ dàng xảy ra nếu người mắc bệnh đái tháo đường týp 1 có thêm:

– Các bệnh nhiễm trùng như viêm phổi, viêm màng não, các nhiễm trùng đường tiêu hóa, nhiễm trùng tiết niệu, cảm cúm.v.v.

– Chấn thương: Kể cả các stress về tinh thần.

– Nhồi máu cơ tim, đột quỵ.

– Sử dụng các thuốc có cocain.

– Sử dụng thuốc hạ glucose máu không đúng chỉ định và liều lượng.

– Sử dụng corticoid.

Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng

Các triệu chứng:

– Buồn nôn và nôn

– Khát nhiều, uống nhiều và đái nhiều

– Mệt mỏi và/hoặc chán ăn.

– Đau bụng

– Nhìn mờ

– Các triệu chứng về ý thức như ngủ gà, mơ màng

Dấu hiệu:

– Nhịp tim nhanh

– Hạ huyết áp

– Mất nước

– Da khô nóng

– Thở kiểu Kusmaul

– Suy giảm ý thức và/hoặc hôn mê

– Hơi thở có mùi ceton

– Sụt cân

Cận lâm sàng:

– pH máu động mạch < 7,2

– Bicacbonat (huyết tương) < 15mEq/l hoặc 15 mmol/l)

– Glucose máu > 13,9 mmol/l.

– Ceton máu tăng, ceton niệu dương tính

Theo dõi và điều trị

Mục đích:

– Loại bỏ những yếu tố nguy hiểm đến mạng sống người bệnh.

– Chống mất nước, bù đủ lượng insulin, thăng bằng điện giải, toan kiềm.

Những chỉ số cần theo dõi

Theo dõi lâm sàng:

– Tình trạng tinh thần 1 giờ/lần

– Các chỉ số sinh tồn (nhiệt độ, mạch huyết áp, nhịp thở) 1 giờ/1 lần

– Cân nặng (nếu có thể).

Theo dõi cận lâm sàng:

– Điện tâm đồ

– Glucose máu (tại giường) 1 giờ/1 lần

– Kali máu, pH 1 ÷ 2 giờ/1 lần

– Na+, Cl-, Bicarbonat 2 ÷ 4 giờ/1 lần

– Phosphat, magnesium 4 – 6 giờ/1 lần

– Ure hoặc creatinin 4 – 6 giờ/1 lần

– Thể ceton niệu 2 – 4 giờ

– Calci máu: theo chỉ định

– Hematocrid: theo chỉ định

Các xét nghiệm khác (nếu cần): cấy máu; cấy nước tiểu, soi tìm tế bào, công thức máu, đặc biệt quan tâm đến số lượng bạch cầu; amylaza máu; các rối loạn về chuyển hóa lipid máu, hút dịch dạ dày xét nghiệm; ceton máu.

Theo dõi điều trị

– Lượng dịch vào – ra 1 đến 4 giờ/1 lần

– Lượng insulin tiêm truyền (đơn vị/h) 1 đến 4 giờ/1 lần

– Kali (mmol/l/h) 1 đến 4 giờ/1 lần

– Glucose huyết tương (mmol/l) 1 đến 4 giờ/1 lần

– Bicarbonate và phosphate 1 đến 4 giờ/1 lần.

Điều trị – sơ cứu: Thường dùng insulin đường tĩnh mạch

– Liều ban đầu từ 0,1 – 0,15 IU/kg/h (tiêm tĩnh mạch) hoặc

– Truyền tĩnh mạch với liều và tốc độ 0,1 IU/kg/h

– Chuyển lên tuyến trên.

Phân tuyến: Điều trị nhiễm toan ceton cần được tiến hành ở các trung tâm cấp cứu.

– Cấp phường xã sơ cứu chuyển ngay lên tuyến huyện.

– Cấp huyện chỉ định truyền dịch, tiêm truyền insulin và chuyển lên tuyến trên.

Phòng ngừa: Nhiễm toan ceton ở người đái tháo đường có thể ngăn ngừa bằng cách giáo dục cho người bệnh những kiến thức cần thiết và sự chăm sóc của thày thuốc.

Với người bệnh:

– Biết cách tự theo dõi lượng glucose máu và ceton nước tiểu.

– Liên hệ ngay với thầy thuốc khi có mắc thêm một bệnh khác, khi xuất hiện các triệu chứng bất thường như buồn nôn, sốt, đau bụng, ỉa chảy hoặc nồng độ glucose máu cao, ceton trong nước tiểu dai dẳng..v.v. Đây là những dấu hiệu báo trước khả năng nhiễm toan ceton.

– Không bao giờ được tự ý giảm liều tiêm insulin, hoặc tự ý bỏ thuốc ngay cả khi mắc một bệnh khác.

Với thầy thuốc.

– Thông báo cho người bệnh biết tình hình bệnh tật, cách phát hiện những triệu chứng hoặc dấu hiệu nguy hiểm cần đi khám bệnh.

– Khi thăm khám phải tỷ mỷ để phát hiện những diễn biến bất thường của bệnh. Phân loại người bệnh theo giai đoạn bệnh để có kế hoạch chăm sóc cho phù hợp.

* Hạ glucose máu

Các nguyên nhân thường gặp:

– Tăng bài tiết insulin (chất có tác dụng ức chế sản xuất glucose tại gan, kích thích tiêu thụ glucose ở cơ vân và mô mỡ)

– Giảm tiếp nhận thức ăn (do chế độ ăn uống khắt khe hoặc có vấn đề về rối loạn hấp thu).

– Tăng mức độ luyện tập (làm tăng sử dụng glucose ở cơ vân)

Triệu chứng lâm sàng – cận lâm sàng: Hạ glucose máu lâm sàng thường xảy ra khi:

– Sinh hóa: Nồng độ glucose huyết tương lúc đói < 2,8 mmol/l (50 mg/dl) là hạ glucose máu nặng, còn khi lượng glucose máu < 3,9 mmol/l (< 70 mg/dl) đã bắt đầu được xem là có hạ glucose máu. Cũng cần lưu ý rằng ở người bệnh trẻ tuổi có xu hướng biểu hiện lâm sàng ở mức glucose huyết tương cao hơn (3,8 mmol/l = 68 mg/dl) so với người trưởng thành (3,1 mmol/l = 56 mg/dl).

– Lâm sàng: Chia ra 3 mức độ:

+ Mức độ nhẹ: Thường là các triệu chứng vã mồ hôi, run chân tay và đói. Đây là triệu chứng của hệ thần kinh tự động. Các triệu chứng này sẽ mất đi sau khi uống 10 – 15 gram carbonhydrate, từ 10 – 15 phút. Mức độ này người bệnh có khả năng tự điều trị được.

+ Mức độ trung bình: Ở mức độ này các phản ứng biểu hiện lâm sàng có cả 2 mức của hệ thống thần kinh tự động và dấu hiệu thần kinh của giảm lượng glucose ở mô như: đau đầu, thay đổi hành vi, dễ bị kích thích, giảm khả năng chú ý, ngủ gà. Nếu không can thiệp kịp thời, người bệnh cũng mau chóng chuyển sang mức nặng.

+ Mức độ nặng: Lúc này lượng glucose máu hạ rất thấp. Biểu hiện lâm sàng bằng hôn mê, mất cảm giác hoặc những cơn co giật. Cấp cứu lúc này cần truyền glucose tĩnh mạch và/hoặc glucagon.

Điều trị cơn hạ glucose máu

– Với thể nhẹ: Chỉ cần 10-15g Carbonhydrate uống là glucose máu nhanh chóng trở lại bình thường. Không dùng Sôcôla và kem để điều trị hạ glucose máu cấp, vì lượng mỡ có trong thức ăn này sẽ hạn chế hấp thu đường, đồng thời sẽ là yếu tố làm tăng cân.

– Trường hợp người bệnh đang đi trên đường, hoặc đang điều khiển phương tiện giao thông, có dấu hiệu hạ glucose máu, phải dừng lại 10-15 phút đợi khi glucose máu trở lại bình thường hãy tiếp tục công việc.

– Thể trung bình: Có thể dùng đường uống để can thiệp, nhưng cần thời gian dài hơn và liều dùng cao hơn để glucose máu trở lại bình thường. Có thể dùng glucagon tiêm bắp hoặc dưới da kết hợp với đường uống.

– Hạ glucose máu nặng: Do người bệnh mất ý thức nên không có khả năng nuốt, cho uống có thể sẽ bị sặc vào đường thở. Những người bệnh này buộc phải dùng glucagon tĩnh mạch và truyền glucose ưu trương:

Glucagon

– Liều Glucagon cần cho điều trị hạ glucose máu thể trung bình hoặc nặng: Liều thường dùng là 1 mg.

– Đường dùng: Có thể tiêm dưới da, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch.

– Cách sử dụng glucagon phải được hướng dẫn cho người thân của người bệnh, thậm chí cho cả những chủ nhà trọ hoặc nhân viên khách sạn để họ có thể sử dụng được trong những trường hợp cần thiết phải cấp cứu.

Glucose tĩnh mạch: Là phương pháp điều trị cơ bản nhất nếu có sẵn nhân viên y tế phục vụ. Trường hợp hạ glucose máu nặng, glucose tĩnh mạch phối hợp với glucagon được xem là phương pháp cấp cứu hoàn hảo nhất. Thường khi bắt đầu cấp cứu người ta thường dùng:

+ 10 – 25g (trong dung dịch Dextrose 50%) tiêm tĩnh mạch

+ 50 – 100ml dung dịch glucose 30%

+ Thời gian để tiến hành cấp cứu ban đầu từ 1 – 3 phút.

+ Liều cấp cứu tiếp theo phụ thuộc vào tình trạng đáp ứng của người bệnh. Thông thường glucose đường tĩnh mạch với liều 5 – 10 g/giờ. Glucose sẽ được tiếp tục truyền cho đến khi người bệnh hồi phục hoàn toàn và có khả năng tự ăn, uống được.

Phòng cơn hạ glucose máu. Là phòng các nguyên nhân:

– Những nguyên nhân có liên quan đến sử dụng insulin

+ Do quá liều

+ Thời gian sử dụng không phù hợp với bữa ăn hoặc loại dùng không thích hợp, tiêm insulin nhưng bỏ bữa ăn.

+ Liệu pháp điều trị tăng cường bằng insulin

+ Thất thường hấp thu của insulin tại nơi tiêm: Hấp thu nhanh hơn nếu tiêm ở vùng hay vận động, vị trí tiêm có vấn đề: teo lớp mỡ dưới da hoặc loạn dưỡng vùng tiêm.

+ Sử dụng nhiều insulin tinh khiết hoặc đổi từ dạng tổng hợp sang các dạng insulin trộn hoặc insulin người làm thay đổi tốc độ hấp thu.

+ Chế độ dinh dưỡng khắc khổ: Ăn ít, thời gian giữa các bữa ăn chưa phù hợp

+ Luyện tập sai: Không có kế hoạch, mức độ và thời gian luyện tập không phù hợp.

+ Uống rượu và sử dụng phối hợp với một số thuốc

Phân tuyến: Cấp cứu hôn mê hạ glucose máu phải được tuyên truyền, giáo dục, phổ biến rộng rãi không chỉ cho nhân viên y tế mà cả những người có nhiều điều kiện giao tiếp với người bệnh.

– Tuyến phường, xã và tương đương:

+ Cấp cứu được người hôn mê hạ glucose máu mức nhẹ và trung bình.

+ Sơ cứu người hôn mê hạ glucose máu mức nặng.

– Tuyến huyện, quận: Phải cấp cứu được người hôn mê hạ glucose máu mức độ nặng.

* Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton (Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu – HMTALTT)

Đặc điểm: Thường gặp ở người mắc đái tháo đường týp 2 trên 60 tuổi, nữ thường gặp hơn nam.

– Bệnh có tiên lượng xấu, tỷ lệ tỷ vong cao ngay cả khi được cấp cứu ở những trung tâm có đầy đủ phương tiện và có những chuyên gia giỏi, nếu có qua khỏi cũng thường để lại di chứng.

– Tăng glucose máu không nhiễm toan ceton có thể gặp ở người chưa bao giờ được chẩn đoán đái tháo đường týp 2.

– Có nhiều điểm giống với hôn mê nhiễm toan ceton. Khác biệt chính là tăng glucose máu, mất nước và rối loạn điện giải.

– Đặc điểm quan trọng để phân biệt với hôn mê nhiễm toan ceton là không có thể ceton hoặc có rất nhẹ trong nước tiểu.

Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi: Các yếu tố thuận lợi làm xuất hiện hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton.

Lâm sàng và cận lâm sàng: Có 4 đặc điểm chính

– Lượng glucose máu tăng cao (≥ 33,3 mmol/l) thường từ 55,5 – 111,1 mmol/l

– Không có thể ceton trong nước tiểu hoặc có rất nhẹ

– Áp lực thẩm thấu huyết tương hoặc huyết thanh trên 340 mosM

– Dấu hiệu mất nước nặng.

Phân biệt lâm sàng giữa hai loại hôn mê.

Các xét nghiệm cận lâm sàng: Buộc phải có để chẩn đoán và theo dõi:

– Glucose máu

– Điện giải máu, nhất là Natri máu

– Kali máu.

– Urê và Creatinin máu

– Bicarbonate, có thể tăng nhẹ do lượng acid lactic bị tích lại (do hạ huyết áp và tốc độ tuần hoàn ngoại biên bị suy giảm).

Có thể dựa vào công thức sau để tính áp lực thẩm thấu máu:

Áp lực thẩm thấu máu = 2 (Na + K) + Urea + Glucose

(ĐV tính các chỉ số là mmol/l).

Chẩn đoán xác định khi ALTT > 340 mosM.

Nguyên tắc theo dõi, điều trị.

– Theo dõi: Như với người hôn mê nhiễm toan – ceton.

– Điều trị: Người bệnh phải được điều trị ở các Trung tâm hồi sức tích cực. Sử dụng insulin, dịch truyền và kali cho phù hợp là điều kiện để đưa người bệnh ra khỏi tình trạng hôn mê.

+ Bù phụ nước, điện giải: Là yếu tố quan trọng nhất, dịch được chọn là các dung dịch đẳng trương. Điều cần nhớ là khi nồng độ glucose máu giảm xuống, sự mất cân bằng thứ phát giữa áp lực trong và ngoài tế bào lại xảy ra.

+ Insulin: Sử dụng insulin với liều lượng nhỏ cần được chỉ định sớm. Người bệnh hôn mê tăng áp lực thẩm thấu thường nhạy cảm với insulin, do vậy dễ bị hạ glucose máu, nhất là khi truyền tĩnh mạch. Liều khởi đầu có thể giống với hôn mê nhiễm toan ceton; sau đó phải tiếp tục theo dõi để tăng liều cho tới khi mức glucose đạt được khoảng từ 14-17 mmol/l phải giảm liều insulin 1-2 đơn vị/giờ và chuyển dần sang chế độ tiêm dưới da.

+ Chống đông máu: Khác với người bệnh hôn mê nhiễm toan ceton, người bệnh hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu có nguy cơ tắc mạch cao hơn nhiều, vì thế nên xem xét việc dùng thuốc chống đông cho người bệnh.

b) Biến chứng mạn tính.

Thường lại được chia ra bệnh mạch máu lớn và mạch máu nhỏ hoặc theo cơ quan bị tổn thương; ví dụ

– Bệnh lý mạch máu: Xơ vữa mạch vành, Xơ vữa mạch não, Bệnh mạch máu ngoại vi, Bệnh võng mạc, Bệnh lý cầu thận.

– Bệnh lý thần kinh: Bệnh lý thần kinh giác quan-vận động, thần kinh tự động.

– Bệnh phối hợp giữa thần kinh và mạch máu: Loét ổ gà, loét chân.

2.     PHÒNG BỆNH

Nội dung phòng bệnh đái tháo đường bao gồm: phòng để không bị bệnh; khi có nguy cơ mắc bệnh, phòng để không tiến triển thành bệnh và loại trừ các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được; khi đã mắc bệnh, phòng để bệnh không tiến triển nhanh và giảm thiểu tối đa các biến chứng của bệnh nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Ý nghĩa của việc phòng bệnh trong đái tháo đường không kém phần quan trọng so với việc điều trị bệnh vì nó cũng là một phần của điều trị.

1.     Phòng bệnh cấp 1:Sàng lọc để tìm ra nhóm người có nguy cơ mắc bệnh; can thiệp tích cực nhằm làm giảm tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường trong cộng đồng.

2.     Phòng bệnh cấp 2: với người đã bị mắc bệnh đái tháo đường, nhằm làm chậm xảy ra các biến chứng, làm giảm mức độ nặng của biến chứng, nâng cao chất lượng sống cho người mắc bệnh.